Receber a notícia de uma doença já é um momento delicado. A situação se torna ainda mais angustiante quando o plano de saúde, que deveria ser uma fonte de segurança, nega a cobertura de um tratamento, exame ou medicamento essencial.
Se você está passando por isso, saiba que a negativa nem sempre é definitiva e que existem caminhos para garantir seus direitos. Este guia prático explica o que fazer passo a passo.
1. Por que os Planos de Saúde negam cobertura?
A principal justificativa usada pelas operadoras é que o procedimento ou medicamento não está na lista do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Outras razões comuns incluem o não cumprimento de prazos de carência ou a alegação de que o tratamento é “experimental”.
Contudo, a Justiça tem entendido que a ausência no rol da ANS não é um argumento absoluto para a recusa, principalmente quando há expressa indicação médica.
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2. O Que fazer ao receber uma negativa?
Manter a calma e agir de forma estratégica é fundamental. Siga estes passos:
- Peça a Negativa por Escrito: A operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer a negativa por escrito, com uma linguagem clara e o motivo da recusa. Este documento é a principal prova para qualquer medida futura.
- Reúna a Documentação Médica: Junte todos os documentos que comprovam a necessidade do tratamento. O mais importante é o relatório médico detalhado, que deve justificar a urgência, a necessidade do tratamento indicado e, se possível, descrever os riscos que a falta dele pode acarretar à sua saúde. Guarde também prescrições, resultados de exames e outros laudos.
- Procure um Advogado Especialista: Com os documentos em mãos, um advogado especializado em Direito da Saúde poderá analisar seu caso, verificar se a negativa é abusiva e orientar sobre as melhores ações a serem tomadas.
3. É possível conseguir o tratamento na justiça?
Sim. Muitas vezes, a via judicial é o caminho mais eficaz para reverter uma negativa indevida. O advogado pode ingressar com uma ação judicial com um pedido de tutela de urgência (liminar).
A liminar é uma decisão provisória que, se concedida pelo juiz, pode obrigar o plano de saúde a autorizar e custear o tratamento imediatamente, antes mesmo do fim do processo. Dada a urgência que a maioria dos casos de saúde exige, a liminar é um instrumento poderoso para proteger a vida e o bem-estar do paciente.
A jurisprudência confirma que, em situações de emergência ou urgência, a recusa de cobertura é considerada abusiva Mesmo em casos onde se discute o prazo de carência, a Justiça prioriza o direito à saúde em atendimentos emergenciais
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4. A negativa do Plano de Saúde pode gerar uma indenização por dano moral?
Sim. A recusa indevida a um tratamento médico necessário não é um mero aborrecimento ou uma simples falha contratual. A Justiça tem um entendimento consolidado de que a negativa abusiva agrava a situação de aflição psicológica e angústia do paciente, configurando dano moral
TJ-AL — Apelação Cível 07000899320138020066 Maceió — Publicado em 07/10/2024
A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, conforme entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça.
Portanto, além de buscar a autorização para o tratamento, também é possível pedir uma indenização como forma de compensar todo o sofrimento causado pela recusa do plano.
Conclusão: não desista do seu direito
A negativa de cobertura pelo plano de saúde pode ser um grande obstáculo, mas não é o fim da linha. O consumidor bem informado e amparado juridicamente tem grandes chances de reverter a decisão, seja na esfera administrativa ou judicial.
O mais importante é agir rapidamente, documentar tudo e buscar o auxílio de um profissional qualificado para garantir que seu direito fundamental à saúde seja respeitado.
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